Ułożenie ciała pacjenta bywa czasem wyzwaniem w pierwszej pomocy. Właściwa pozycja będzie wygodna dla poszkodowanego, a odpowiednio zastosowana może nawet poprawić jego stan. Ta sama pozycja u drugiego poszkodowanego, z innymi objawami, może spowodować nasilenie dolegliwości. Dlatego poniżej przedstawiam temat, który może wydawać się oczywisty, ale często taki nie jest.
Boczna, bezpieczna, boczna ustalona? Jaka w końcu ona jest?
Pozycja na boku ma wiele nazw i jest przynajmniej kilka sposobów na ułożenie
w niej pacjenta. Pozycja boczna (ja używam najczęściej takiej nazwy, ale to nic nie znaczy 😊) jest naprawdę skutecznym sposobem utrzymania drożności dróg oddechowych i zabezpieczenia naszego poszkodowanego. Chyba nawet jednym
z tych spektakularnych sposobów, jak tamowanie krwotoku za pomocą opaski uciskowej czy podanie węglowodanów w hipoglikemii – prostych i bardzo skutecznych.
Jak to działa?
Zasada działania pozycji bocznej jest bardzo prosta: F=G(m1xm2)/r2 czyli grawitacja. Człowiek, który stracił przytomność, nieważne z jakiego powodu prędzej czy później upadnie na ziemię (to też grawitacja, ale jeszcze nie o to chodziło 😊). Do utraty przytomności dochodzi w momencie, gdy część mózgu człowieka wyłącza się z ja-kiegoś powodu (np. niedotlenienie, spadek ciśnienia tętniczego, zatrucie). Mięśnie szkieletowe, utrzymujące ciało poszkodowanego tracą napięcie, a człowiek traci pozycję stojącą. Co gorsza, nasz język również jest mięśniem i też traci swoje napięcie. Po utracie przytomności i upadku na ziemię, zgodnie z zasadą grawitacji, język opada na tylną ścianę gardła, blokując drogi oddechowe. Dodatkowo poszkodowani po omdleniach, nawet z błahych powodów, mają tendencję do wymiotowania, nie mówiąc już o obficie śliniących się pacjentach z napadem padaczkowym czy krwawieniem z nosa. Wszystkie powyższe czynniki powodują, że drogi oddechowe poszkodowanego nieprzytomnego lub z zaburzeniami świadomości są zagrożone niedrożnością. Pozostawienie takiej osoby w pozycji na plecach może doprowadzić do niedotlenienia, zachłyśnięcia i w efekcie nawet do zatrzymania krążenia.
Ułożenie w pozycji na boku sprawia, że język „odkleja” się od tylnej ściany gardła (ma tutaj także znaczenie niedrożność powodowana przez podniebienie miękkie, którego posiadania nie wszyscy mamy świadomość), a krew, wydzieliny czy wymiociny mają dużo prostszą drogę do wydostania się na zewnątrz organizmu przez jamę ustną i nosową i nie trafienie do dróg oddechowych. Nie jest to oczywiście sposób, który w stu procentach zabezpiecza drogi oddechowe, wszak daje to tylko intubacja dotchawicza (czyli wsadzenie uszczelnionej specjalnym balonem rurki do tchawicy), ale skuteczny na tyle, że jest stosowany również w profesjonalnych służbach ratowniczych, w dodatku prosty do wykonania.
Jak ułożyć pacjenta w pozycji bocznej?
Pozycję boczną możemy zastosować u każdego pacjenta nieprzytomnego lub z zabu-rzeniami świadomości, bez względu na przyczynę powstania tego stanu (bardzo lubię również określenie obniżony stan świadomości). Ważne jednak, aby upewnić się, że nasz pacjent oddycha prawidłowo. Wytyczne ERC zaznaczają, że w pozycji bocznej nie ułożymy tylko pacjenta, który ma oddechy agonalne (taki pacjent wymaga BLS AED, a nie leżenia na boku) oraz u pacjentów z urazem innym niż fizyczny (w oryginale non-physical trauma – nie do końca jestem w stanie Wam wyjaśnić o co chodziło autorowi - będę szukał informacji i wtedy dopiszę wyjaśnienie, bo sam jestem zaskoczony). Myślę, że w sytuacji, gdy nieprzytomnego pacjenta z podejrzeniem urazu kręgosłupa w odcinku szyjnym musielibyśmy zostawić samego i udać się po pomoc to nie będzie dużym nadużyciem ostrożne ułożenie go na boku, a nie pozostawienie na plecach.
Nie będę tutaj opisywał dokładnie w jaki sposób ułożyć ciało pacjenta. Ważne, aby leżał na boku, z dolną ręką zgiętą w łokciu, drugą ręką podpierającą głowę pod policzkiem. Nogi ułożone w taki sposób, aby pacjent nie przetaczał się ani na plecy ani na brzuch. W trakcie układania sprytnym sposobem ułatwienia sobie życia jest wykorzystanie kończyn poszkodowanego jako dźwigni, co pozwala dość swobodnie przetoczyć go na jedną ze stron, nawet przy sporych gabarytach. Przy "dużych" poszkodowanych, aby nie przetaczali się do pozycji leżącej. czasem trzeba posłużyć się dodatkowymi przedmiotami podpierającymi ciało, np. plecak, torba lub krzesło podłożone za plecy. Podpórki pod plecy i brzuch ułatwią też ułożenie na boku małego dziecka, co dobrze znane jest rodzicom pociech w wieku do ok. 6 miesięcy.
Na którą stronę położyć poszkodowanego?
Nie ma to większego znaczenia. Prawdopodobnie jednym z wyznaczników będą warunki w jakich działamy i to, w którą stronę będzie nam łatwiej położyć pacjenta. Nie kładłbym też go na boku, na którym występują obrażenia, ze względu na dolegliwości bólowe (nieprzytomny również odczuwa ból). Jednym wyjątkiem jest kobieta w widocznej ciąży (czyli po 20 tygodniu ciąży: ułożymy ją zawsze na lewym boku, aby uniknąć ucisku na aortę i żyłę główną dolną. Wytyczne ERC 2015 mówią o zmianie boku pacjenta w momencie, gdy na jednym leży ponad 30 minut.
Ciekawym rozwiązaniem była pozycja HAINES zaproponowana parę lat temu przez ERC: odmiana pozycji bocznej dla poszkodowanych urazowych. Nawet przez jakiś czas uczyliśmy tego ułożenia na szkoleniach. Niestety kolejne wytyczne w 2015 r. już jej nie zalecały. Polegała na podparciu głowy poszkodowanego na jego własnym ramieniu i wyciągniętej do góry kończynie górnej, co miało stabilizować kręgosłup w odcinku szyjnym.
Siedzieć, leżeć czy coś pomiędzy?
Trwa dyskusja na temat optymalnego ułożenia pacjenta w wstrząsie. Problem w tym, że rodzajów i przyczyn wstrząsu mamy wiele. Ale zbierając to wszystko logicznie
w jedno miejsce możemy wyciągnąć kilka wniosków.
Po pierwsze: przytomny pacjent samodzielnie ułoży się w wygodnej dla siebie pozycji. Dla chorego z dusznością, której przyczyną jest astma oskrzelowa lub zaostrzenia POChP (przewlekłej obturacyjnej choroby płuc), najlepszą pozycją będzie siedząca lub siedząca podparta (w astmie czasem stojąca podparta). Podparcie o krzesło lub blat stołu powoduje uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych i przynajmniej uczucie zmniejszenia duszności. Taki pacjent w żad-nym wypadku nie pozwoli położyć się na płasko lub na boku, a poziomowanie go na siłę może spowodować pogorszenie jego stanu, do NZK włącznie. Pozycja siedząca lub półleżąca (tzw. pozycja Fowlera z głową, tułowiem i kończynami górnymi ułożonymi wyżej niż nogi) będzie prawdopodobnie wygodniejsza dla poszkodowanych z urazem w obrębie klatki piersiowej.
Inaczej będzie u pacjenta ze wstrząsem krwotocznym (tzw. hipowolemicznym), odwodnionym czy oparzonym. U tych pacjentów problemem ich ciężkiego stanu będzie utrata objętości krwi i spadek ciśnienia tętniczego. Położenie na płasko pacjenta z zabezpieczonym krwotokiem czy oparzeniem ułatwi utrzymanie ciśnienia i przepompowanie krwi do mózgu. W tych stanach można zastanowić się nad uniesieniem kończyn dolnych lekko do góry (tzw. pozycja Trendelenburga), pod warunkiem, że nie widzisz lub nie podejrzewasz ich urazu, także urazu miednicy czy dolnej części kręgosłupa. W pozycji z uniesionymi nogami trzeba szczególnie uważać na drożność dróg oddechowych, aby nie przeoczyć np. wymiotów u pacjenta z zaburzeniami świadomości, w trakcie szukania „czegoś” do podłożenia pod nogi.
W urazach lub dolegliwościach nieurazowych w obrębie jamy brzusznej do pozycji leżącej możemy dołożyć zgięcie w stawach kolanowych i biodrowych (podkórczenie kolan w stronę brzucha), co zmniejsza napięcie mięśni i teoretycznie powinno zmniejszyć dolegliwości bólowe.
Miksem dwóch poprzednich sytuacji (pozycji siedzącej i lezącej) będzie wstrząs anafilaktyczny. Tutaj decyzję na temat pozycji pacjenta podejmujemy dynamicznie (polecam wpis o anafilaksji). W tym stanie najlepiej byłoby, gdyby pacjent leżał na płasko, bo poprzez rozszerzenie się jego naczyń krwionośnych ciśnienie tętnicze gwałtownie spada, mimo braku utraty krwi. Jednak u części pacjentów z anafilaksją występuje duszność, czasem silna. Oni również nie pozwolą się położyć na płasko. Będziemy więc układać ich w pozycji siedzącej lub chociaż półleżącej, w zależności, którą z nich nasz pacjent lepiej toleruje i na którą nam pozwoli.
I ostatnia, choć nie mniej ważna i dość problematyczna kwestia to poszkodowani
z podejrzeniem udaru mózgu. Przytomny poszkodowany z tym schorzeniem nie będzie większym problemem – przeważnie sam ułoży się w pozycji dla siebie wygodnej. Ze względu na możliwość upadku i doznania urazu (pacjenci z udarem mózgu czasem nie czują niedowładów) ważne jest, aby pacjent leżał lub siedział,
a nie gonił po mieszkaniu. Jeśli natomiast pacjent jest nieprzytomny lub ma obniżony poziom świadomości (słabo nawiązuje kontakt lub w ogóle go nie nawiązuje, jest zdezorientowany, mocno osłabiony) najlepszym sposobem będzie ułożenie go w pozycji bezpiecznej, a jeśli mamy taką możliwość to z uniesioną głową i tułowiem o ok. 20-30 stopni. Skąd bierze się to uniesienie głowy? W udarze krwotocznym może dojść do tzw. obrzęku mózgu, czego objawem jest brak przytomności lub jej zaburzenia. Jednym z działań będzie ułożenie głowy wyżej, co ma zmniejszyć ciśnienie śródczaszkowe na zasadzie obniżenia ciśnienia hydrostatycznego. W pierwszej pomocy nie jesteśmy w stanie odróżnić udaru krwotocznego od niedokrwiennego (choć niedokrwienny jest dużo powszechniejszy) - objawy obu udarów mogą być podobne. Dla ujednolicenia postępowania przyjmijmy, że pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu, nieprzytomnego lub z zaburzeniami świadomości będziemy kłaść w pozycji bocznej w jeśli jest taka możliwość to z unie-sioną głową i tułowiem o 20-30 stopni.
Napinanie mięśni w pozycji stojącej
Wytyczne ERC 2021 w rozdziale Pierwsza Pomoc proponują kilka manewrów w sytu-acji, gdy mamy do czynienia ze stanem przedomdleniowym (zawroty głowy, mroczki przed oczami, nudności, uczucie słabości, uczucie nadciągającej utraty przytomności). Możemy wtedy zastosować napinanie mięśni szkieletowych kończyn górnych lub/i dolnych oraz przysiad. Manewry te mają spowodować wzrost ciśnienia tętniczego i ułatwienie dopływu krwi do mózgu.
O pozycjach to na razie tyle. Przygotowujemy dla Was kolejne wpisy i kolejne dawkę wiedzy, która pojawi się już wkrótce.
Pozdrawiam 😊
Piotrek.
Comments