Uraz tkanek jakim jest oparzenie okazuje się bardziej skomplikowany, niż wydaje się na pierwszy rzut oka. Jego skutki,oprócz oczywistego uszkodzenia skóry, to często oszpecenie, szczególnie istotne przy oparzeniach widocznych części ciała, twarzy, głowy i szyi. To także pewien poziom niepełnosprawności, który może być spowodowany uszkodzeniem zgięć stawów, dłoni czy stóp i ograniczeniem ich ruchomości. Kilka godzin do kilkunastu dni od doznania oparzenia, szczególnie tego o dużej powierzchni, przeważającym problemem będzie profilaktyka wstrząsu, spowodowanego utratą płynów, ogólnoustrojowa infekcja (sepsa) i w końcu niewydolność wielu narządów. Postępy w medycynie i leczeniu oparzeń pozwalają na wyeliminowanie lub skuteczne leczenie dużej części powikłań. Natomiast nadal bardzo ważnym elementem w całym procesie leczenia poszkodowanego z oparzeniem będzie to, jak zachowamy się na miejscu zdarzenia.
W tym wpisie skupię się na oparzeniach najczęstszych czyli termicznych. Oparzenia elektryczne znajdą swoje miejsce we wpisie o postępowaniu w porażeniu prądem. Na chemiczne i radiacyjne również przyjdzie pora.
Co to jest oparzenie?
Jest to uraz spowodowany działaniem wysokiej temperatury, prądu elektrycznego, substancji chemicznych lub promieniowania jonizującego. Wysoka temperatura, działając na tkanki (najpierw na skórę) powoduje ich uszkodzenie, tzw. denaturację białek.
Mówimy o trzech strefach oparzenia:
Strefa koagulacji, w której komórki zostają uszkodzone bezpowrotnie na skutek działania czynnika termicznego (również chemicznego lub radiacyjnego).
Strefa zastoju, która jest w położna w głębszych warstwach skóry. W tym obszarze dochodzi do zatrzymania przepływu krwi w tkankach, który możemy przywrócić przez odpowiednie postępowanie, np. schładzanie. Brak działania spowoduje obumieranie tkanek w tej strefie i progresję oparzenia, np. z II na III stopień.
Strefa przekrwienia, w której uwolnione ze skóry mediatory stanu zapalnego rozszerzają naczynia krwionośne i zwiększają przepływ wokół uszkodzonego obszaru, jednocześnie odbierając z niego cześć ciepła. Przy mniejszych powierzchniach oparzeń II i III stopnia możemy ta strefę zaobserwować jako zaczerwienienie wokół oparzenia.
Ze względu na funkcje, które nasza skóra pełni, jej uszkodzenie będzie niosło za sobą szereg problemów. Poniżej najważniejsze z nich.
Wnikanie mikroorganizmów. Skóra jest bardzo dobrym "kombinezonem ochronnym" naszego ciała, chroniąc przed wnikaniem drobnoustrojów, które chcą dostać się do organizmu. Jej uszkodzenie powoduje otwarcie wrót zakażenia. Jak napisałem we wstępie, zakażenie rany oparzeniowej, ale również tzw. sepsa, czyli zakażenie ogólnoustrojowe będą głównym problemem leczenia szpitalnego i długoterminowego w oparzeniach.
Utrata płynów. Skóra chroni przed nadmiernym odparowywaniem wody z ciała człowieka. Jednocześnie jej uszkodzenie i w następstwie rozszerzanie skórnych naczyń krwionośnych oraz powstające obrzęki będą powodami zbyt małej ilości wody w organizmie i wygenerują wstrząs, czyli sytuację zbyt dużego zapotrzebowania komórek na tlen w stosunku do możliwości jego dostarczenia.
Zaburzenia termoregulacji. Skóra chroni przed nadmierną utratą ciepła lub przegrzaniem. Paradoksalnie najczęstszym powikłaniem leczenia oparzeń w warunkach przedszpitalnych jest hipotermia (jako skutek schładzania oparzenia), czyli obniżona temperatura ciała, która sama w sobie może pogarszać stan poszkodowanego i prowadzić do wstrząsu.
Uszkodzenie zakończeń nerwowych, które znajdują się w skórze. W oparzeniach I i II stopnia będzie to powodowało bardzo silny ból. W stopniu III zniszczenie tych zakończeń nie spowoduje bólu, ale już inaczej sytuacja będzie wyglądać na obrzeżach takiej rany.
Postępowanie w oparzeniach
Po pierwsze bezpieczeństwo!
Dramatyczny obraz wydarzeń, jakie towarzyszą oparzeniom mogą powodować, że na chwilę „stracimy głowę”. I zdarza się to także doświadczonym ratownikom medycznym. Dlatego trzeba wbić sobie do głowy, że na miejscu zdarzenia dbamy najpierw o własne bezpieczeństwo. Możemy być tam narażeni na ogień, dym, gorące gazy, gorące ciecze, zatrucie tlenkiem węgla, porażenie prądem. I pewnie mógłbym tak wymieniać dalej.
Zapewnij bezpieczeństwo także pacjentowi. Upewnij się, że przerwałeś narażenie na działanie czynnika uszkadzającego (np. nie leży on w gorącej wodzie, którą na siebie wylał). Jeśli jest taka konieczność i możliwość przenieś go w bezpieczne miejsce.
Udziel pomocy!
Zanim skupisz się na oparzeniach upewnij się że pacjent nie krwawi intensywnie, oceń jego stan przytomności i obecność oddechu. Pamiętaj, że poszkodowany oprócz oparzeń może mieć inne obrażenia. Mógł wyskoczyć z płonącego budynku, zatruć się dymem i wydzielającymi się w trakcie pożaru gazami (szczególnie w wyniku spalania tworzyw sztucznych) lub jest ofiarą wypadku, w którym jego pojazd stanął w płomieniach. Masywny krwotok czy niedrożność dróg oddechowych będą większym zagrożeniem dla życia niż samo oparzenie.
Usuń odzież z poszkodowanego. Jeśli jakiś element garderoby przywarł do skóry (tak się zdarza przy ubraniach z dużą komponentą tworzyw sztucznych), nie zrywaj go tylko wytnij wokół wtopionego miejsca. Ogólnie najlepszym sposobem pozbycia się ubrania z poszkodowanego będzie rozcinanie a nie ściąganie.
Usuń biżuterię z palców. Narastający obrzęk za kilka chwil może to uniemożliwić, a obrączka lub pierścionek zadziałają jak opaska uciskowa założona na palec.
Rozpocznij chłodzenie!
Użyj chłodnej, czystej wody z dowolnego źródła. Woda ma być letnia (mieć temperaturę pokojową). Schładzaj miejsce oparzone, lejąc wodę przez ok. 5-10 minut. Nie stosuj bardzo zimnej wody ani lodu! Z jednej strony schładzaj oparzone miejsce, a z drugiej nie chcesz doprowadzić do wychłodzenia całego organizmu. Bardzo zimna woda lub lód przyspieszą wychładzanie się poszkodowanego oraz powodują zmniejszenie przepływu krwi przez oparzone tkanki i pogłębiają uszkodzenia.
Załóż opatrunek!
Jako opatrunek zastosuj czyste prześcieradła, poszewki, czy opatrunki z apteczki. Połóż je na poszkodowanym i przykryj go kocem, folią NRC lub innym materiałem zapewniającym termoizolację. Pamiętaj, że skóra pacjenta straciła właściwości termoregulacyjne i jest on narażony na szybką utratę ciepła i wystąpienie hipotermii. Jeśli masz do dyspozycji opatrunki hydrożelowe zastosuj je od razu lub po kilku minutach chłodzenia wodą. Opatrunki tego typu są bardzo dobrym rozwiązaniem, również przy niewielkich powierzchniach oparzeń. Zawierają żel o dużej pojemności cieplnej, przez co również powodują efekt schładzania, jednocześnie stanowiąc opatrunek i barierę dla drobnoustrojów. Rzadziej przylegają do rany oparzeniowej, co jest sporym atutem przy wymianie opatrunków. Niektóre z nich nasączone są naturalnymi olejkami (np. z drzewa herbacianego lub eukaliptusowym), co powoduje uczucie chłodu i zmniejszenie dolegliwości bólowych.
Wezwij pomoc!
Najszybciej jak to możliwe wezwij pomoc medyczną, dzwonią pod numer 999 lub 112. Możesz też poprosić o wezwanie pomocy innych świadków zdarzenia lub osoby postronne.
Na co dodatkowo zwrócić uwagę?
Jeśli poszkodowany:
Ma chrypkę lub stridor (świszczący oddech lub kaszel przypominający wysokotonowe szczekanie, określane czasem jako szczekanie foki)
Ma silny kaszel, napadowy, trudny do powstrzymania
Ma przypalone brwi i włosy w przedsionku nosa, sadze w ustach lub w ślinie
Ma obrzęk ust, jamy ustnej, języka
Ma oparzenie twarzy, głowi, szyi
Został wyciągnięty z pomieszczenia, w którym był obecny ogień, wysoka temperatura, dym
Był narażony na działanie pary, szczególnie pary przemysłowej o wysokim ciśnieniu
Został narażony na środki chemiczne
to należy u niego podejrzewać oparzenie dróg oddechowych, które może skutkować ich obrzękiem i niedrożnością. Przeważnie obrażenia inhalacyjne ograniczają się do górnych dróg oddechowych i ewentualnie oskrzeli. Ale działanie pary pod ciśnieniem lub zapłon/wybuch oparów, które mógł wdychać poszkodowany mogą uszkadzać drogi oddechowe na całej długości: od jamy ustnej do pęcherzyków płucnych.
Wdychanie dymu lub gorących gazów, oprócz oparzeń może wywołać zatrucie organizmu. W trakcie spalania, szczególnie tworzyw sztucznych, powstaje szereg toksycznych substancji (m. in. cyjanowodór i fosgen) oraz tlenek węgla, jako efekt spalania w atmosferze z niską zawartością tlenu. Ten ostatni jest bardzo przebiegłym trucicielem, ze względu na to, że nasza hemoglobina, odpowiedzialna za transport tlenu do komórek, połączy się z tlenkiem węgla 257 razy chętniej niż z tlenem.
Istnieją również oparzenia, które mimo niewielkiej powierzchni powinny zostać skonsultowane w szpitalu. Są to:
Oparzenia okrężne, czyli takie które obejmują daną część ciała na całym jej obwodzie. Mogą działać jak opaska uciskowa, zaburzając krążenie w kończynie. W najgorszych przypadkach okrężne oparzenia klatki piersiowej uniemożliwiają jej ruchy, doprowadzając do niewydolności oddechowej. Jedynym wyjściem w takiej sytuacji jest tzw. escharotomia czyli chirurgiczne nacięcie oparzonej skóry w celu uwolnienia ruchów klatki, oczywiście wykonane w warunkach sali operacyjnej lub SOR.
Oparzenia głowy, twarzy i szyi – o tym już pisałem wyżej – podejrzewamy uraz inhalacyjny dróg oddechowych.
Pachy i pachwiny, zgięcia stawów. Oparzona skóra ma tendencję do obrzęku. W tych miejscach może powodować to problemy z zachowaniem ruchomości w stawach.
Oparzenia krocza – jako tzw. okolica wstrząsorodna, czyli mogąca powodować destabilizację organizmu, m. in ze względu na zaburzenia hormonalne i skrajnie silne dolegliwości bólowe.
Chwytna strona dłoni i podeszwa stopy, ze względu na konieczności zachowania funkcjonalności i chwytności.
Większe powierzchnie. Podręcznikowo przyjmuje się, że jest to 10% powierzchni u dzieci i 15% u dorosłych a oparzenia są na poziomie min. II stopnia. Natomiast w pierwszej pomocy mamy zawsze problem z oceną powierzchni. Jeśli uważasz, że powierzchnia jest duża dla Ciebie to ona taka właśnie jest.
Wszystkie oparzenia, które przerastają nasze możliwości, niezależnie od powierzchni.
Oczywiście dobrze jest zachować rozsądek i przy oparzonym palcu wsadzić go pod chłodną wodę, a nie dzwonić na 999 czy lecieć na SOR.
Ból w oparzeniach
To jeden objawów, który zawsze pojawia się przy oparzeniach. Przez pacjentów opisywany jest jako jeden z najsilniejszych, jaki odczuwali w życiu. Kto z Was kiedyś się oparzył, na pewno to wie. Samo schładzanie oparzeń wodą przynosi bardzo znaczną ulgę, jeszcze lepiej jest po zastosowaniu opatrunków hydrożelowych. Ale najczęściej boli nadal. W Polskich warunkach w trakcie schładzania lub zaraz po jego zakończeniu (czyli 5-10 minut) pojawi się zespół ratownictwa medycznego, który poda przeważnie dożylnie silne leki przeciwbólowe (czasami doszpikowo, a ostatnio coraz częściej również donosowo). Oczywiście w sytuacjach bardzo trudnych, skrajnych, przy braku dostępności ochrony zdrowia, gdy do pomocy medycznej mamy daleko i nie możemy liczyć na ZRM w ciągu kilkudziesięciu minut czy nawet kilku godzin, rozsądne wydaje się podać przytomnemu poszkodowanemu dawkę leków przeciwbólowych (np. ibuprofen + metamizol + paracetamol) z uwzględnieniem przeciwwskazań i uczuleń.
Oparzenia u dzieci
Dzieciaki stanowią połowę pacjentów z oparzeniami. Najczęściej będą to chłopcy w wieku poniżej 5 lat. Skutki oparzeń u małych pacjentów będą identyczne jak u osoby dorosłej z tym, że znacznie nasilone. Cienka skóra dziecka jest bardziej wrażliwa na uraz jakim jest oparzenie. Jej duża powierzchnia w stosunku do masy ciała będzie powodowała szybsze wystąpienie wstrząsu hipowolemicznego (czyli z powodu utraty płynów z organizmu) oraz hipotermii. Często do oparzeń u poszkodowanego pediatrycznego dochodzi w skutek ściągnięcia na siebie garnka z wrzątkiem lub gorącą zupą, które stały na kuchence. Dlatego rozwiązaniem będzie przede wszystkim profilaktyka, np. nie wpuszczanie dziecka do kuchni w trakcie gotowania (tutaj wszyscy rodzice małych dzieci robią głośne: "hahaha, k%$#a"), gotowanie na bliższych ściany, mniej dostępnych dla dziecka palnikach, zabezpieczenie gniazdek elektrycznych, itp.
Osoby, które pracują z dziećmi i mają z nimi styczność na co dzień muszą zwrócić uwagę na umyślne akty przemocy. Oparzenia skarpetkowe lub rękawiczkowe, rany oparzeniowe kształtem przypominające odbite przedmioty gospodarstwa domowego (np. element żelazka) czy ślady po przypalaniu papierosem wskazują na molestowanie dziecka. Jeśli dochodzą do tego sprzeczne zeznania rodziców lub opiekunów co do powstania tych urazów to powinna zapalić się nam czerwona lampka.
Bardzo dziękuję za poświęcony czas na czytanie o oparzeniach. Mam nadzieję, że z tego rodzaju obrażeniami ciała będziemy mieli wszyscy do czynienia jak najrzadziej.
Pozdrawiam,
Piotrek.
Comments